Bệnh lao là bệnh do vi khuẩn
Vi khuẩn
lao do Robert Koch phát hiện (1882), vì vậy còn được gọi là Bacilie de
Koch (viết tắt là BK). Vi khuẩn lao thuộc họMycobacteriaceae, dài từ 3 -
5 à m, rộng 0,3 – 0,5 à m, không có lông, hai đầu tròn, thân có hạt,
chúng đứng riêng rẽ hoặc thành đám trên tiêu bản nhuộm Ziehl – Neelsen,
không bị cồn và acid làm mất màu đỏ của fucsin.
Một số đặc điểm sinh học của vi khuẩn lao
Vi khuẩn lao có khả năng tồn tại lâu ở môi trường bên ngoài
Ở điều
kiện tự nhiên, vi khuẩn có thể tồn tại 3 – 4 tháng. Trong phòng thí
nghiệm người ta có thể bảo quản vi khuẩn trong nhiều năm. Trong đờm của
bệnh nhân lao ở phòng tối, ẩm sau 3 tháng vi khuẩn vẫn tồn tại và giữ
được độc lực. Dưới ánh nắng mặt trời vi khuẩn bị chết sau 1,5 giờ. ở
420C vi khuẩn ngừng phát triển và chết sau 10 phút ở 800C; với cồn
900 vi khuẩn tồn tại được ba phút, trong acid phenic 5% vi khuẩn chỉ
sống được một phút.
Vi khuẩn lao là loại vi khuẩn hiếu khí
Khi phát
triển vi khuẩn cần đủ oxy, vì vậy giải thích tại sao lao phổi là thể
bệnh gặp nhiều nhất và số lượng vi khuẩn nhiều nhất trong các hang lao
có phế quản thông.
Vi khuẩn lao sinh sản chậm
Trong
điều kiện bình thường, trung bình 20 – 24 giờ/1lần, nhưng có khi hàng
tháng, thậm chí “nằm vùng” ở tổn thương rất lâu, khi gặp điều kiện thuận
lợi chúng có thể tái triển lại.
Vi khuẩn lao có nhiều quần thể chuyển hoá khác nhau ở tổn thương
Có
nhữngquần thể vi khuẩn phát triển mạnh, nằm ngoài tế bào (nhóm A): có
những quần thể vi khuẩn phát triển chậm, từng đợt (nhóm B); có những vi
khuẩn nằm trong tế bào (nhóm C). Những quần thể vi khuẩn này chịu tác
dụng khác nhau tuỳ từng thuốc chống lao.
Vi khuẩn lao có khả năng kháng thuốc
Vi khuẩn kháng thuốc do đột biến trong gen:
Vi khuẩn kháng rifampicin đột biến ở gen rpo B mã hoá tổng hợp ARN – Polymerase.
Vi khuẩn kháng isoniazid đột biến ở gen Kat G, Inh A, ahp C.
Vi khuẩn kháng streptomycin và các amynoglycozid: đột biến ở gen rrS, rpsL hoặc cả hai gen này.
Vi khuẩn kháng pyrazinamid: đột biến ở gen pnc A.
Phân loại kháng thuốc:
Kháng thuốc mắc phải: là kháng thuốc xuất hiện ở bệnh nhân đã điều trị trên 1 tháng.
Kháng
thuốc tiên phát (ban đầu): là những chủng vi khuẩn lao kháng thuốc ở
những bệnh nhân lao không có tiền sử điều trị lao trước đó hoặc điều trị
chưa được một tháng.
Kháng thuốc kết hợp: là tổng số kháng thuốc ở tất cả bệnh nhân lao (không kể đã dùng thuốc) trong một năm ở một quốc gia.
Kháng đa thuốc: vi khuẩn lao kháng tối thiểu với rifampicin và isoniazid.
Phân lại vi khuẩn lao
Phân loại dựa vào khả năng gây bệnh cho người và các động vật
Vi khuẩn lao người (M. tuberculosis hominis).
Vi khuẩn lao bò (M.bovis).
Vi khuẩn lao chim (M. avium).
Vi khuẩn lao chuột (M. microti).
Trong
thực tế, người ta dùng phản ứng Niacin để phân biệt vi khuẩn lao người
và lao bò. Phản ứng Niacin dương tính hầu như chắc chắn là vi khuẩn lao
người.
Phân loại dựa trên cấu trúc ADN
Đoạn IS
6110 (với 1361 cặp base) chỉ có ở 4 loại Mycobacteria là M.
tuberculosis, M. bovis, M. africanum , M. microti (gọi chung là M.
tuberculosis complex), mà không có ở các Mycobacteria khác. Tại khoa vi
sinh của Bệnh viện Lao – Bệnh phổi trung ương nhận thấy với chủng vi
khuẩn lao châu á thì 71% vi khuẩn có từ 5 đoạn IS 6110 trở xuống, trong
khi vi khuẩn cổ điển tỷ lệ này là 10%.
Vi khuẩn kháng cồn kháng toan không điển hình
Đây là
nhóm vi khuẩncó hình thể giống vi khuẩn lao. Khi nhuộm Ziehl – Neelsen
cũng bắt màu đỏ của fucsin, có nghĩa là không thể phân biệt được chúng
với vi khuẩn lao bằng phương pháp nhuộm soi kính. Trước thập kỷ 80 của
thế kỷ XX, chúng ít gây bệnh ở người, thường chỉ gây bệnh lao ở những
bệnh nhân bị bệnh bụi phổi, ghép cơ quan, điều trị corticoid kéo dài...
Nhưng hiện nay, ngày càng gặp nhiều gây bệnh lao ở người có HIV/AIDS.
Bệnh lao là bệnh lây
Nguồn lây
Tất cả
các bệnh nhân lao đều có thể là nguồn lây, nhưng mức độ lây rất khác
nhau. Đối với các thể lao ngoài phổi (lao màng não, màng bụng, hạch,
xương khớp...) được gọi là các thể lao “kín”, nghĩa là vi khuẩn ít khả
năng nhiễm vào môi trường bên ngoài. Lao phổi là thể bệnh dễ đưa vi
khuẩn ra môi trường bên ngoài (lượng không khí lưu thông trong một chu
kỳ hô hấp trung bình là 500ml), vì vậy lao phổi là nguồn lây quan trọng
nhất. Nhưng ngay đối với lao phổi thì mức độ lây cũng khác nhau. Những
bệnh nhân lao phổi trong đờm có nhiều vi khuẩn có thể phát hiện bằng
phương pháp nhuộm soi trực tiếp thì khả năng lây cho người khác gấp 2
đến 10 lần các bệnh nhân lao phổi phải nuôi cấy mới phát hiện được vi
khuẩn. Bệnh nhân lao phổi có vi khuẩn trong đờm phát hiện được bằng
phương pháp soi trực tiếp là nguồn lây nguy hiểm nhất (còn gọi là nguồn
lây chính). Bệnh lao ở trẻ em không phải là nguồn lây quan trọng vì
có tới 95% bệnh lao ở trẻ em không tìm thấy vi khuẩn trong các bệnh
phẩm.
Đường xâm nhập của vi khuẩn vào cơ thể
Vi khuẩn
vào cơ thể qua đường hô hấp là phổ biến nhất. Bệnh nhân lao phổi khi ho
(hoặc hắt hơi) bắn ra các hạt rất nhỏ lơ lửng trong không khí, phân tán
xung quanh người bệnh, người lành hít các hạt này khi thở có thể bị
bệnh. Ngoài ra vi khuẩn có thể xâm nhập vào cơ thể bằng đường tiêu hoá
(gây lao ruột), đường da, niêm mạc (gây lao mắt...), nhưng các con đường
này ít gặp. Vi khuẩn cũng có thể lây nhiễm sang thai nhi bằng đường máu
qua tĩnh mạch rốn, nếu mẹ bị lao cấp tính (như lao kê), hoặc qua nước
ối (khi chuyển dạ), nếu mẹ bị lao niêm mạc tử cung, âm đạo. Trong thực
tế con đường truyền bệnh này lại càng hiếm gặp. Như vậy con đường truyền
bệnh quan trọng nhất với bệnh lao là đường hô hấp.
Thời gian nguy hiểm của nguồn lây
Trong
nghiên cứu sinh bệnh học bệnh lao những năm gần đây người ta đưa ra khái
niệm về “thời gian nguy hiểm” của nguồn lây. Đó là thời gian từ lúc
người bệnh có triệu chứng lâm sàng (hay gặp là kho khạc đờm) đến khi
được phát hiện và điều trị.
Thời
gian này càng dài có nghĩa là việc phát hiện bệnh lao càng muộn, bệnh
nhân càng được chung sống lâu với những người xung quanh và càng lây
nhiễm cho nhiều người. Khi bệnh nhân được phát hiện và chữa thuốc lao
thì các triệu chứng lâm sàng hết rất nhanh (trung bình 1 – 2 tuần),
trong đó có triệu chứng ho khạc đờm, tức là người bệnh giảm nhiễm khuẩn
ra môi trường xung quanh. Trách nhiệm của người thầy thuốc, cũng như
người bệnh (qua giáo dục truyền thông) là cần phải rút ngắn “thời gian
nguy hiểm” của nguồn lây, nghĩa là cần phát hiện sớm bệnh lao.
Bệnh lao diễn biến qua hai giai đoạn
Nhiễm lao và bệnh lao.
Nhiễm lao
Vi khuẩn
lao xâm nhập vào đến phế nang, các tế bào bảo vệ được huy động tới (chủ
yếu là đại thực bào) để tiêu diệt chúng. Sự tương tác giữa vi khuẩn và
đại thực bào làm cho một số vi khuẩn bị chết. Nhưng một số vi khuẩn
không bị tiêu diệt, tiếp tục phát triển nhân lên trong đại thực bào. Sự
thay đổi về hình thể và chức năng của một số tế bào tại tổn thương dần
dần hình thành nang lao. Trong đa số trường hợp tổn thương có thể tự
khỏi (có hiện tượng lắng đọng calci, hình thành nốt vôi) và không có
biểu hiện lâm sàng. Phản ứng da với Tuberculin bắt đầu dương tính từ
tuần thứ 3, sau khi vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể, nhưng miễn dịch đầy đủ
của cơ thể chống lại bệnh lao phải sau 2 – 3 tháng.
Như vậy,
nhiễm lao là giai đoạn đầu tiên khi vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể gây
tổn thương đặc hiệu (thường là ở phổi). Đa số trường hợp không có biểu
hiện lâm sàng; cơ thể hình thành dị ứng và miễn dịch chống lao.
Khi chưa
có đại dịch HIV/AIDS thì chỉ có khoảng 5 – 10% người bị nhiễm chuyển
thành bệnh lao. Nếu nhiễm lao đồng thời với có HIV thì ít nhất 30% nhiễm
lao chuyển thành bệnh lao.
Bệnh lao
Bệnh lao có thể xẩy ra rất sớm
Ngay
trong giai đoạn nhiễm lao, trẻ càng nhỏ thì bệnh lao càng dễ xẩy ra. ở
giai đoạn nhiễm lao vi khuẩn đã vào máu lan tràn tới các cơ quan gây tổn
thương như màng não, xương khớp, hạch...Vì vậy ở trẻ nhỏ hay gặp bệnh
cảnh lao kê phổi kèm theo lao nhiều bộ phận khác trong cơ thể.
Nguồn gốc vi khuẩn gây bệnh lao
Hiện nay vẫn tồn tại ba giả thuyết về nguồn gốc vi khuẩn gây bệnh.
Thuyết ngoại sinh: Các
tác giả theo trường phái này cho rằng bệnh lao là do vi khuẩn xâm nhập
từ bên ngoài vào (lây từ bệnh nhân). Để bảo vệ cho quan điểm của mình,
người ta đã chứng minh là các nốt vôi (di tích của thời kỳ nhiễm lao)
không còn vi khuẩn lao. Thường sau 5 năm các tổn thương tiên phát không
còn khả năng tái triển nữa.
Thuyết nội sinh: Ngược
lại với quan điểm trên đây, thuyết vi khuẩn nội sinh cho rằng bệnh lao ở
người lớn là do vi khuẩn từ tổn thương thời kỳ nhiễm lao tái phát trở
lại.
Thuyết nguồn gốc vi khuẩn cả nội sinh và ngoại sinh: Giả thuyết này cho rằng vi khuẩn có thể tái phát từ tổn thương cũ và cũng có thể xâm nhập từ bên
ngoài vào gây bệnh lao. ở các nước phát triển, bệnh lao ít (ít nguồn
lây) thì vi khuẩn nội sinh là chính. Còn ở các nước đang phát triển
(trong đó có nước ta) bệnh lao còn nặng nề (nguồn lây nhiều), thì vi
khuẩn xâm nhập từ bên ngoài vào gây bệnh là chủ yếu.
Một số yếu tố thuận lợi dễ mắc bệnh lao
Nguồn lây
Những
người tiếp xúc với nguồn lây nhất là nguồn lây chính dễ có nguy cơ bị
bệnh. Trẻ em càng nhỏ tiếp xúc với nguồn lây càng dễ bị bệnh hơn.
Trẻ em chưa tiêm phòng lao bằng vaccin BCG
Tuy còn
có ý kiến khác nhau về khả năng bảo vệ của vaccin BCG, nhưng hầu như các
công trình đều đánh giá là tiêm vaccin BCG giúp cho trẻ em tránh được
các thể lao nặng như lao kê, lao màng não... Cần chú ý đến kỹ thuật tiêm
và chất lượng của BCG mới đạt được hiệu quả mong muốn.
Một số bệnh tạo điều kiện thuận lợi dễ mắc bệnh lao
Trẻ em: Suy dinh dưỡng, còi xương, giảm sức đề kháng của cơ thể (sau bệnh do virus) là điều kiện thuận lợi mắc bệnh lao.
Người lớn:
Một số bệnh tạo điều kiện cho bệnh lao dễ phát sinh và phát triển là
bệnh đái tháo đường, bệnh bụi phổi, bệnh loét dạ dày - tá tràng ...
Đại dịch
HIV/AIDS là một trong những nguyên nhân làm cho bệnh lao “quay trở
lại”. HIV đã tấn công vào tế bào TCD4, là tế bào “Nhạc Trưởng” chỉ huy
đáp ứng miễn dịch của cơ thể chống lại vi khuẩn lao.
Phụ nữ ở thời kỳ thai nghén:
Bệnh lao dễ phát sinh và phát triển trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai
nghén và sau đẻ. Điều này được giải thích do thay đổi nội tiết của cơ
thể mẹ tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển.
Các yếu tố xã hội ảnh hưởng tới bệnh lao (xem mục: Bệnh lao là bệnh xã hội).
Yếu tố cơ địa: Sự
khác nhau về khả năng mắc bệnh lao giữa các dân tộc đã được y học nhận
xét từ lâu. Sự khác nhau về kháng nguyên hoà hợp tổ chức HLA (Human
Leucocyte Antigen), về di truyền haptoglobulin, về các gen cảm thụ giữa
người bệnh và người không mắc bệnh đã được nêu lên. Tuy nhiên cần phải
tiếp tục nghiên cứu về vấn đề này.
Đặc điểm miễn dịch, dị ứng trong bệnh lao
Miễn dịch trong bệnh lao là miễn dịch tế bào
Qua
những thực nghiệm của mình Landsteiner – Chase và Lurie (1942) đã chứng
minh các quần thể lympho T và đại thực bào có vai trò quan trọng trong
đáp ứng miễn dịch của bệnh lao. Sau khi thôn thực vi khuẩn, đại thực bào
phân huỷ vi khuẩn và trình diện kháng nguyên cho các tế bào lympho (chủ
yếu là TCD4). Đây là các phản ứng xảy ra ở mức độ phân tử rất phức tạp
có sự tham gia của phân tử MHC (Major Histocompability Complex) lớp I và
II nằm trong gen. Các tế bào TCD4 sau khi nhận được tín hiệu các kháng
nguyên, chúng trở thành các tế bào hoạt hoá và tiết ra Interleukin II
khởi động một loạt các phản ứng miễn dịch tiếp theo, giúp cơ thể tiêu
diệt vi khuẩn lao. Vì vai trò quan trọng của tế bào TCD4 trong đáp ứng
miễn dịch của bệnh lao, HIV cũng tấn công phá huỷ tế bào này, mà bệnh
lao và HIV/AIDS thường đồng hành.
Ứng dụng của miễn dịch trong lâm sàng bệnh lao
Huyết thanh chẩn đoán
Sự có
mặt của vi khuẩn lao trong cơ thể, giống như cácbệnh nhiễm khuẩn khác,
cơ thể sản xuất kháng thể chống lại các kháng nguyên của vi khuẩn. Các
kháng thể không có vai trò tiêu diệt vi khuẩn như các tế bào, nhưng lại
được sử dụng để chẩn đoán bệnh lao, đặc biệt đối với thể lao ít tìm thấy
vi khuẩn trong các bệnh phẩm như các thể lao ngoài phổi, lao trẻ em...
Những kỹ thuật miễn dịch như phản ứng gắn bổ thể, ngưng kết hồng cầu của
Middlebrook – Kubos, kỹ thuật khuếch tán trên thạch đã sớm được áp dụng
chẩn đoán bệnh lao. Gần đây kỹ thuật miễn dịch phóng xạ (Radio Immuno
Assay - RIA), đặc biệt là miễn dịch gắn men (Enzyme Linked Immuno
Sorbent Assay - ELISA), được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước để chẩn đoán
bệnh lao. Các kháng nguyên của vi khuẩn lao thường được dùng là protein
38KDa, protein 30KDa, protein 16 KDa, lipoarabinomannan, kháng nguyên
A60 (hỗn hợp lipid, protid, polysarcharid). ở nước ta, phản ứng ELISA đã
được sử dụng chẩn đoán bệnh lao màng não trẻ em với độ nhậy 79 – 80%,
độ đặc hiệu 95 - 97%.
Miễn dịch trị liệu (miễn dịch điều ứng)
Việc
điều trị bệnh lao đã trở nên dễ dàng nhờ phát minh ra hàng loạt thuốc
chữa lao và áp dụng vào điều trị từ những năm 50 - 70 của thế kỷ XX.
Nhưng đến thập kỷ 80 của thế kỷ XX hoá trị liệu vẫn không điều trị khỏi
tất cả người bệnh bị lao, có nhiều bệnh nhân điều trị thất bại và tái
phát, đặc biệt là số bệnh nhân lao kháng thuốc ngày càng tăng, do đó
miễn dịch trị liệu được coi là biện pháp điều trị hỗ trợ quan trọng.
Những bệnh nhân lao điều trị thất bại, tái phát hay có vi khuẩn kháng
thuốc, thường kèm theo các rối loạn miễn dịch. Điều chỉnh lại những rối
loạn miễn dịch này sẽ góp phần nâng cao hiệu quả khỏi bệnh. Trong các
biện pháp điều trị miễn dịch, người ta dùng các vật phẩm khác nhau, thậm
chí cả con vi khuẩn lao (không còn khả năng gây bệnh) như BCG, M.
vaccae hoặc các thành phần kháng nguyên của nó (Sáp D, Water Soluble
Antigen - WSA...). Ngoài ra còn dùng các chế phẩm khác như các lympho T
đã được hoạt hoá, Thymalin, Levamisol, Interferon gamma... Tại Bệnh viện
Lao – Bệnh phổi trung ương, M. vaccae đã được nghiên cứu trong điều trị
hỗ trợ bệnh lao, những kết quả bước đầu đáng chú ý, nhưng cần phải
nghiên cứu tiếp tục trong thời gian tới.
Ứng dụng của miễn dịch trong phòng bệnh
Sử dụng BCG vaccin để phòng bệnh (xem bài Phòng bệnh lao).
Dị ứng trong bệnh lao
Thuật ngữ
“Dị ứng”
là thuật ngữ do Clement Von Pirquet đưa ra (1907) để chỉ tình trạng
phản ứng khác nhau giữa chuột đã nhiễm lao và chưa nhiễm lao. Sau này
thuật ngữ “tăng mẫn cảm muộn” được dùng nhiều hơn. Gọi là phản ứng “tăng
mẫn cảm muộn” còn bao hàm được cả thời gian xảy ra phản ứng: phản ứng
bắt đầu sau 6 giờ, tăng dần đạt mức tối đa 48 đến 72 giờ. Gần đây người
ta còn gọi hiện tượng dị ứng là “miễn dịch bệnh lý ” để chỉ hiện tượng
này không có lợi cho cơ thể khi nhiễm trùng lao.
Các phương pháp phát hiện dị ứng
Phản ứng da với Tuberculin:
Bản chất
của Tuberculin: Tuberculin là chất chiết suất từ môi trường nuôi cấy vi
khuẩn lao. Tuberculin là một hỗn hợp protid, polysarcharid, lipid và
các acid nucleotid. Từ năm 1934, Seibert F. đã tinh chế được Tuberculin
tinh khiết PPD (Purified Protein Derivative) được sử dụng trong lâm
sàng. Loại Tuberculin được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) coi là chuẩn sử
dụng trong điều tra dịch tễ bệnh lao là Tuberculin PPD RT23 của Đan Mạch
sản xuất.
Kỹ thuật
làm phản ứng Tuberculin: Có nhiều kỹ thuật làm phản ứng Tuberculin như
rạch da, đâm nhiều mũi qua da, dán trên da... Nhưng kỹ thuật tiêm trong
da do Mantoux đề xướng (1908) được sử dụng rộng rãi nhất (hiện nay gọi
là phản ứng Mantoux). Người ta tiêm 1/10ml dung dịch Tuberculin (tương
đương 5 hoặc 10 đơn vị Tuberculin tuỳ từng loại) vào trong da (1/3 mặt
trước ngoài cẳng tay).
Cách đọc
và nhận định kết quả: Đọc kết quả sau 72 giờ, đo đường kính của nốt sần
(không tính kích thước của quầng đỏ xung quanh nốt sần):
Đường kính của phản ứng từ 10mm trở lên được coi là dương tính (đối với loại Tuberculin PPD của Hungary):
|
Từ 10 – 15mm
|
: Dương tính nhẹ.
|
|
Từ 16– 20 mm
|
: Dương tính trung bình.
|
|
Hơn 20mm
|
: Duơng tính mạnh.
|
Phản
ứng nghi ngờ khi đường kính từ 5 mm đến < 10mm ; phản ứng âm tính khi
đường kính < 5mm. ở người có HIV/AIDS, kích thước phản ứng từ 5mm
trở lên được coi là dương tính. Cần chú ý là phản ứng Mantoux dương tính
chỉ có ý nghĩa là cơ thể đã bị nhiễm vi khuẩn lao. Tuy nhiên có trường
hợp đã bị nhiễm lao nhưng phản ứng vẫn âm tính: cơ thể quá suy kiệt,
đang bị bệnh virus (cúm, sởi), đang dùng corticoid và các thuốc ức chế
miễn dịch...
Phát hiện dị ứng bằng xác vi khuẩn (BCG test):
Đây là kỹ thuật được dùng ở nước ta vào những năm 1956 – 1958, hiện nay không dùng nữa.
Bệnh lao có thể phòng và điều trị có kết quả
Phòng bệnh
Giải quyết nguồn lây
Bệnh lao tồn tại là do sự lây truyền từ người bệnh sang người lành.
Giải
quyết nguồn lây bằng cách phát hiện sớm và điều trị khỏi bệnh là làm mất
một mắt xích quan trọng trong vòng xoắn lan truyền bệnh. Có thể
nói giải quyết nguồn lây là biện pháp phòng bệnh hiệu quả nhất.
Tiêm phòng lao bằng BCG vaccin
Dự phòng hoá học (xin xem bài Phòng bệnh lao)
Điều trị
Các phác đồ chữa bệnh lao
Chương
trình chống lao quốc gia ở nước ta đang thực hiện chữa lao theo các phác
đồ của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và khuyến cáo của Hiệp hội chống lao
quốc tế.
Đối với bệnh lao mới: 2 SRHZ/ 6HE.
Đối với bệnh lao thất bại, tái phát: 2 SRHZE/ 1RHZE/ 5H3R3E3.
Đối với lao trẻ em: 2 RHZ/ 4RH.
(S: streptomycin; R: rifampicin; H: isoniazid; Z: pyrazinamid; E: ethambutol).
Để đảm bảo kết quả cần phải điều trị đúng nguyên tắc
Phối
hợp thuốc, đủ liều, đều đặn, đủ thời gian, có kiểm soát. Chiến lược điều
trị đang được Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo mang lại hiệu quả là
điều trị ngắn hạn có kiểm soát trực tiếp (DOTS).
Bệnh lao là bệnh xã hội
Bệnh lao
bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố xã hội. Các nước nghèo, mức sống thấp
bệnh lao thường trầm trọng. Chỉ nhờ cuộc sống được nâng cao mà ở các
nước phát triển nguy cơ nhiễm lao giảm mỗi năm 4 - 5% vào nửa sau của
thế kỷ XX, trong khi các nước nghèo sự giảm tự nhiên này không xảy ra.
Bệnh lao cũng đã tăng lên rõ rệt qua hai cuộc thế chiến ở thế kỷ XX, cả
những nước thắng trận và bại trận. ở nuớc ta cũng thấy rõ điều đó, trong
thời gian chống Mỹ các tỉnh khu IV nơi cuộc chiến tranh của đế quốc Mỹ
ác liệt nhất, bệnh lao tăng lên rõ rệt so với các tỉnh phía Bắc cùng
thời gian đó. Cho tới gần đây (2005) nguy cơ nhiễm lao hàng năm ở miền
Nam (trước đây chiến tranh kéo dài nhiều năm) là 2,2% cũng cao hơn các
tỉnh phía Bắc (1,2%). Ngoài ra trình độ văn hoá thấp, các phong tục tập
quán lạc hậu, cũng ảnh hưởng đến việc khống chế, giải quyết bệnh lao ở
một quốc gia.
Lao là tình trạng nhiễm vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis, thường gặp nhất ở phổi nhưng cũng có thể ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương (lao màng não), hệ bạch huyết, hệ tuần hoàn (lao kê), hệ niệu dục, xương và khớp.
Hiện nay lao là bệnh nhiễm khuẩn chính và thường gặp nhất, ảnh hưởng đến 2 tỉ người tức 1/3 dân số, với 9 triệu ca mới mỗi năm, gây 1,5 triệu người tử vong (ước tính 2016), hầu hết ở các nước đang phát triển.
Hầu hết (90%) các trường hợp nhiễm khuẩn lao là tiềm ẩn không triệu chứng. 10% những người này trong cuộc đời họ sẽ tiến triển thành bệnh lao có triệu chứng, và nếu không điều trị, nó sẽ giết 50% số nạn nhân. Tuy số người chết vì bệnh lao đã giảm đi rất nhiều, theo WHO năm 2016 mỗi ngày vẫn có khoảng 4.100 người chết, so với bệnh AIDS 3.300, làm cho bệnh này vẫn là bệnh truyền nhiễm gây chết người nhiều nhất trên thế giới. [1]
Sự sao nhãng trong các chương trình kiểm soát lao, sự bùng phát của đại dịch HIV/AIDS và việc di dân đã khiến lao trỗi dậy. Các chủng lao kháng đa thuốc (MDR, multiple drug resistant) đang tăng. Năm 1993, Tổ chức Y tế Thế giới tuyên bố tình trạng khẩn cấp toàn cầu đối với lao.
Vi khuẩn
Tác nhân gây bệnh lao, Mycobacterium tuberculosis (MTB), là vi khuẩn hiếu khí. Vi khuẩn này phân chia mỗi 16 đến 20 giờ, rất chậm so với thời gian phân chia tính bằng phút của các vi khuẩn khác (trong số các vi khuẩn phân chia nhanh nhất là một chủng E. coli, có thể phân chia mỗi 20 phút). MTB không được phân loại Gram dương hay Gram âm vì chúng không có đặc tính hoá học này, mặc dù thành tế bào có chứa peptidoglycan. Trên mẫu nhuộm Gram, nó nhuộm Gram dương rất yếu hoặc là không biểu hiện gì cả. Trực khuẩn lao có hình dạng giống que nhỏ, có thể chịu đựng được chất sát khuẩn yếu và sống sót trong trạng thái khô trong nhiều tuần nhưng, trong điều kiện tự nhiên, chỉ có thể phát triển trong sinh vật ký chủ (cấy M. tuberculosis in vitro cần thời gian dài để lấy có kết quả, nhưng ngày nay là công việc bình thường ở phòng xét nghiệm).Trực khuẩn lao được xác định dưới kính hiển vi bằng đặc tính nhuộm của nó: nó vẫn giữ màu nhuộm sau khi bị xử lý với dung dịch acid, vì vậy nó được phân loại là "trực khuẩn kháng acid" (acid-fast bacillus, viết tắt là AFB). Với kỹ thuật nhuộm thông thường nhất là nhuộm Ziehl-Neelsen, AFB có màu đỏ tươi nổi bật trên nền xanh. Trực khuẩn kháng acid cũng có thể được xem bằng kính hiển vi huỳnh quang và phép nhuộm auramine-rhodamine.
Phức hợp M. tuberculosis gồm 3 loài mycobacterium khác có khả năng gây lao: M. bovis, M. africanum và M. microti. Hai loài đầu rất hiếm gây bệnh và loài thứ 3 không gây bệnh ở người.
Bệnh học
Lây truyền
Lao lan truyền qua các giọt nước trong không khí từ chất tiết khi ho, nhảy mũi, nói chuyện hay khạc nhổ của người nhiễm vi khuẩn hoạt động. Tiếp xúc gần gũi (kéo dài, thường xuyên, thân mật) là nguy cơ nhiễm bệnh cao nhất (khoảng 22%, nhưng có thể đến 100%). Người mắc lao hoạt động không điều trị có thể lây sang 10-15 người khác mỗi năm. Các nguy cơ khác bao gồm ra đời ở vùng lao phổ biến, bệnh nhân rối loạn miễn dịch (như HIV/AIDS), cư dân hoặc làm việc ở nơi đông người nguy cơ cao, nhân viên chăm sóc sức khoẻ phục vụ đối tượng có nguy cơ cao, nơi thu nhập kém, thiếu vắng dịch vụ y tế, dân thiểu số nguy cơ cao, trẻ em phơi nhiễm với người lớn thuộc nhóm nguy cơ cao, người tiêm chích ma tuý.Lây truyền chỉ xảy ra ở người mắc bệnh lao hoạt động (không phải lao tiềm ẩn).
Khả năng lây truyền phụ thuộc vào mức độ nhiễm khuẩn của người mắc lao (số lượng tống xuất), môi trường phơi nhiễm, thời gian phơi nhiễm và độc lực của vi khuẩn.
Chuỗi lây truyền có thể được chấm dứt bằng cách cách ly người bệnh ở giai đoạn bệnh hoạt động và áp dụng biện pháp điều trị kháng lao hữu hiệu.
Bệnh sinh
Mặc dù chỉ 10% ca nhiễm vi khuẩn lao tiến triển đến bệnh lao, nhưng tỉ lệ tử vong là 51% nếu không điều trị.Nhiễm lao bắt đầu khi trực khuẩn lao vào đến phế nang, xâm nhiễm vào đại thực bào phế nang và sinh sôi theo cấp số mũ. Vi khuẩn bị tế bào đuôi gai bắt giữ và mang đến hạch lympho vùng ở trung thất, sau đó theo dòng máu đến các mô và cơ quan xa, nơi mà bệnh lao có khả năng phát triển: đỉnh phổi, hạch lympho ngoại biên, thận, não và xương.
Lao được phân loại là trình trạng viêm u hạt. Đại thực bào, lympho bào T, lympho bào B và nguyên bào sợi là các tế bào kết tập lại tạo u hạt, với các lympho bào vây quanh đại thực bào. Chức năng của u hạt không chỉ ngăn cản sự lan toả của mycobacteria, mà còn tạo môi trường tại chỗ cho các tế bào của hệ miễn dịch trao đổi thông tin. Bên trong u hạt, lympho bào T tiết cytokine, như interferon gamma, hoạt hoá đại thực bào và khiến chúng chống nhiễm khuẩn tôt hơn. Lympho T cũng giết trực tiếp các tế bào bị nhiễm.
Điều quan trọng là vi khuẩn không bị u hạt loại trừ hoàn toàn, mà trở nên bất hoạt, tạo dạng nhiễm khuẩn tiềm ẩn. Nhiễm khuẩn tiềm ẩn chỉ có thể được phát hiện với thử nghiệm da tuberculin - người nhiễm lao sẽ có đáp ứng quá mẫn muộn đối với dẫn xuất protein tinh khiết từ M. tuberculosis.
Một đặc điểm nữa của u hạt ở lao người là diễn tiến đến chết tế bào, còn gọi là hoại tử, ở trung tâm của củ lao. Nhìn bằng mắt thường, củ lao có dạng pho mát trắng mềm và được gọi là hoại tử bã đậu.
Nếu vi khuẩn lao xâm nhập vào dòng máu và lan toả khắp cơ thể, chúng tạo vô số ổ nhiễm, với biểu hiện là các củ lao màu trắng ở mô. Trường hợp này được gọi là lao kê và có tiên lượng nặng.
Ở nhiều bệnh nhân nhiễm khuẩn lúc tăng lúc giảm. Mô hoại tử xơ hoá, tạo sẹo và các khoang chứa chất hoại tử bã đậu. Trong giai đoạn bệnh hoạt động, một số khoang này thông với phế quản và chất hoại tử có thể bị ho ra ngoài, chứa vi khuẩn sống và lây nhiễm sang người khác.
Điều trị với kháng sinh thích hợp có thể tiêu diệt được vi khuẩn và lành bệnh. Vùng bị ảnh hưởng được thay thế bằng mô sẹo.
Tiến triển
Nghiên cứu
Vắc xin BCG có những hạn chế do đó người ta đang nghiên cứu các loại vắc xin TB mới.[2] Một số ứng viên protein hiện đã được thử nghiệm lâm sàng ở pha 1 và 2.[2] Hai phương pháp chính đang được sử dụng là cố gắng cải thiện hiệu quả của các loại vắc xin có sẵn. Phương pháp thứ nhất liên quan đến việc thêm một tiểu đơn vị vắc xin bào BCG, trong khi phương pháp còn lại đang cố gắng tạo ra các loại vắc xin sống mới và tốt hơn.[2]MVA85A, là một loại vắc xin ví dụ cho trường hợp đầu, hiện đang trong vòng thử nghiệm tại Nam Phi, dựa trên một loại vi-rút vaccinia bị biến đổi gen.[3] Các vắc xin được hy vọng là có vai trò quan trọng trong việc điều trị cả giai đoạn ủ và phát bệnh.[4]Để khuyến khích các nghiên cứu đi xa hơn, các nhà nghiên cứu và nhà làm chính sách đang thúc đẩu những mô hình kinh tế mới trong việc phát triển vắc xin, như các giải thưởng, ưu đãi về thuế, và các cam kết thị trường.[5][6] Một số tập đoàn, bao gồm Stop TB Partnership,[7] Tuberculosis Vaccine Initiative Nam Phi, và Aeras Global TB Vaccine Foundation, đã tham gia nghiên cứu.[8] Trong số này, Aeras Global TB Vaccine Foundation đã nhận được một phần thưởng trị giá hơn 280 triệu đô-la từ Bill and Melinda Gates Foundation để phát triển và cấp giấy phép cho một loại vắc xin cải tiến ngừa bệnh lao được sử dụng ở những quốc gia có gánh nặng cao.[9] [10]
Bệnh lao ở Việt Nam
25 năm trước Việt Nam có khoảng gần 600 người mỗi 100 ngàn, hiện tại ít hơn 200 người. Theo con số của chính quyền 90% những ca bình thường sẽ khỏi bệnh, trường hợp vi khuẩn lờn thuốc 75% khỏi bệnh so với 50% trên toàn thế giới. Mỗi năm chính phủ bỏ ra khoảng $26 triệu, trong con số đó, 19 triệu tới từ tiền quyên được ở ngoại quốc, 1/3 là từ Hoa Kỳ.Theo bác sĩ Mario C. Raviglione, giám đốc chương trình lao toàn cầu của W.H.O., thành công của Việt Nam không chỉ vì tiền quyên được, mà vì đó là một quốc gia cộng sản, họ bỏ nhiều công sức cho y tế cộng đồng, có nhiều bác sĩ và nhiều bệnh viện, và khi chính quyền trung ương muốn làm gì họ làm thực sự. Theo báo cáo mỗi bệnh nhân mỗi ngày uống thuốc trước mặt một y tá và có ghi lại vào thẻ. Chỉ có vấn đề đối với các bệnh nhân cứng đầu, không có luật để giam họ lại. Hầu như các bệnh nhân bình thường sau khi dùng thuốc trong 6 tháng sẽ lành bệnh.
Đối với bệnh nhân do vi khuẩn lờn thuốc, phải dùng thuốc trong 2 năm, một số thuốc phải chích. Thuốc có thể làm điếc tai, bệnh tâm thần hay hư thận. Bệnh nhân phải nằm nhà thương, hạn chế lại, thỉnh thoảng hàng tháng cho tới khi họ không còn ho ra vi khuẩn. [1]
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét